관절염 PRP 주사, 2025년 실손보험·민간보험 보장 여부 완전정리
관절염 PRP 주사, 2025년 실손보험·민간보험 보장 여부 완전정리
손가락·무릎 관절 통증으로 PRP(고농도 혈소판 혈장) 주사 치료를 권유받으면 가장 먼저 드는 질문이 “보험 적용이 되나요?”일 겁니다. 본 글에서는 2025년 기준으로 건강보험 적용(급여/비급여), 실손보험 보장 가능성, 민간보험 적용 여부를 종합적으로 정리하고, 청구 서류와 거절 시 대응 팁까지 알려드립니다.
📋 목차
PRP 주사란? (원리와 효과)
PRP(Platelet-Rich Plasma)는 본인 혈액에서 혈소판을 농축해 손상 부위에 주사하여 조직 회복과 재생을 돕는 치료입니다. 스테로이드 주사와 달리 염증 억제보다는 회복·재생에 중점을 두며, 무릎·손가락·어깨 관절 등 다양한 부위에서 사용됩니다.
건강보험 적용 여부 (급여/비급여)
- 2025년 현재 PRP 주사는 원칙적으로 비급여입니다.
- 따라서 전액 본인 부담이 기본입니다.
- 병원에 따라 채혈·분리·주사·소모품 비용을 합산한 패키지 요금을 청구하기도 합니다.
실손보험 보장 가능성 (구실손 vs 신실손)
실손보험은 비급여 항목이라도 치료 목적이라면 일부 보장될 수 있습니다. 다만 약관·가입 시기·특약 여부에 따라 결과가 달라집니다.
| 포인트 | 설명 | 체크 |
|---|---|---|
| 치료 목적 | 진단명·치료 필요성이 의무기록·소견서에 기재 | ✅ |
| 면책 조항 | 약관에 ‘재생의학·실험적 치료’ 면책 조항 여부 확인 | ⚠️ |
| 가입 시기 | 구실손/신실손 여부에 따라 보장 차이 | ⚠️ |
| 사전 문의 | 보험사에 비급여 보장 여부 사전 확인 권장 | ✅ |
민간보험 적용 여부
- 수술보험: PRP는 수술이 아니므로 대부분 미보장.
- 상해보험: 사고 기인 손상 + 치료 목적 인정 시 일부 보장 가능.
- 입원일당: 실제 입원 시 약관 충족 시 보장 가능.
청구 서류 & 심사 통과 팁
필요 서류
- 진단서/소견서 (진단명·치료 필요성 기재)
- 진료비 세부산정내역서 (비급여 항목 표시)
- 의무기록 사본 (시술명·부위·일자 등)
- 입퇴원 확인서 (입원 시)
심사 통과 팁
- 시술 전 보험사에 보장 여부 사전 문의
- 의무기록에 ‘보존적 치료 실패 후 PRP 시행’ 등 단계 기록
- 불승인 시 이의신청 + 보완 소견서 제출
거절 시 대응 루트
- 내부 이의신청 → 소견서·의무기록 보완
- 손해사정사 선임 검토 (성공보수 구조 확인)
- 금융감독원 민원 제기 → 분쟁 조정
FAQ
Q1. PRP는 무조건 비급여인가요?
A1. 네, 현재 기준 대부분 비급여입니다.
Q2. 실손보험금 청구 사례가 있나요?
A2. 약관에 면책 조항이 없고, 치료 목적 소견이 명확하면 일부 지급된 사례가 있습니다.
Q3. 손가락(엄지) 관절염도 동일한가요?
A3. 동일 원칙 적용. 진단명·부위 기록이 필요합니다.
Q4. 수술보험에서 가능한가요?
A4. 일반적으로 PRP는 수술 아님 → 미보장.
Q5. 치료 전 확인할 것은?
A5. 내 약관 확인 → 보험사 사전 문의 → 상담내역 메모 보관.
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📌 면책 고지
본 글은 2025년 기준 공개 자료와 일반 약관 구조를 바탕으로 작성되었습니다. 실제 보장 여부는 개인 약관·가입 시기·특약·보험사 심사에 따라 달라집니다. 반드시 본인 약관 확인 및 사전 문의 후 진행하세요.